【政策動向】關于做好醫保基金預付工作的通知
2024-11-13 17:24:47??????點擊：
醫保辦函〔2024〕101號
國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于
做好醫保基金預付工作的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局、財政廳（局）：
為貫徹落實《國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，依據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》相關規定，支持有條件的地區進一步完善預付金管理辦法，通過預付部分醫保基金的方式幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，激勵定點醫療機構更好地為參保人員提供醫療保障服務，現就做好醫保基金預付工作通知如下。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，建立健全政策更加優化集成、管理更加規范統一、業務更加協同聯動、服務更加高效便捷的基本醫療保險基金預付制度，充分調動定點醫療機構積極性，更好滿足人民群眾高品質的醫療衛生服務需求。
二、建立預付金制度
基本醫療保險基金預付金（以下簡稱“預付金”），是為幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力、提高醫療服務能力、增強參保人員就醫獲得感設置的周轉資金，用于藥品和醫用耗材采購等醫療費用周轉支出，不得用于醫療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫療費用支出。藥品和醫用耗材集中帶量采購醫保基金專項預付按原規定執行。
各省級醫保部門要指導統籌地區組織開展醫保基金預付工作。各統籌地區醫保部門根據基本醫療保險基金結余情況，商同級財政部門研究建立相關預付金制度，原則上該統籌地區職工醫保統籌基金累計結余可支付月數不低于12個月可實施職工醫保統籌基金預付，居民醫保基金累計結余可支付月數不低于6個月可實施居民醫保基金預付。上年已出現當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統籌地區，不能預付。
三、規范預付金流程管理
（一）申請條件。
定點醫療機構于每年度1月上旬自愿向統籌地區醫保部門申請預付金。申請預付金的定點醫療機構應符合以下基本條件：
1?嚴格履行基本醫療保險定點醫療機構服務協議相關約定，基本醫療保險正常結算滿一個自然年度以上，且醫保績效考核結果為合格以上。
2?財務管理制度健全，經營狀況正常，具有償還能力，且醫療機構承諾無財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執行人尚未執行終結等情形。
3?積極配合醫保部門落實各項醫保重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫保重點任務；藥品耗材追溯碼信息要“應掃盡掃、應傳盡傳”。
4?積極配合醫保部門開展基金監管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，12個月內無被醫保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。
其他申請條件可由各統籌地區醫保部門結合實際情況制定。
（二）核定標準。
明確實施預付金的地區，原則上以前一至三年相關醫療保險基金月平均支出額為基數，合理確定預付金的基礎規模，并結合定點醫療機構年度綜合評價、信用評價等情況進行調整，預付規模應在1個月左右。
如突發重大公共衛生事件等特殊情形，經醫保部門和財政部門會商后可適度調整預付金規模。
（三）撥付流程。
符合預付條件的定點醫療機構可向所屬地醫保部門遞交預付金申請，醫保部門審核后商財政部門確定預付醫療機構范圍及預付金規模，原則上于每年第一季度結束前按規定向定點醫療機構撥付預付金。
（四）清算流程。
預付金實行按年度核定，年底前醫保部門要與定點醫療機構做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結算金額的方式予以收回。
四、做好預付金會計核算
醫保部門應做好預付金撥付、清算的會計核算工作，做好與定點醫療機構對賬等工作。在社會保險基金會計報表的“暫付款”科目下設置“醫保預付金”明細科目進行核算，并按撥付對象設置預付金明細賬管理。撥付預付金時，借記“暫付款-醫保預付金”，貸記“支出戶存款”或“財政專戶存款”；收回預付金時，按照交回支出戶或沖抵結算的金額，借記“支出戶存款”“財政專戶存款”“社會保險待遇支出”等科目，貸記“暫付款-醫保預付金”；“暫付款-醫保預付金”借方余額反映預付給定點醫療機構資金額。如無法收回預付金，醫保部門應按規定履行報批程序后憑法院出具的法律文書進行核銷，借記“其他支出”，貸記“暫付款-醫保預付金”。
定點醫療機構應當單獨設置臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。定點醫療機構應當在有關科目下設置“醫保預付金”明細科目，單獨核算。
五、強化預付金監督
醫保部門加強對預付金工作的指導，會同財政部門做好預付金使用管理情況的監督，嚴格遵守相關法律法規和財務制度規定，將預付金納入服務協議，細化相關條款，落實預付金管理工作。醫保部門、財政部門按規定做好預付金的審核和撥付工作。定點醫療機構及其工作人員造成預付金損失的，依法追究責任。
定點醫療機構有下列情形之一的，醫保部門應及時收回預付金。
（一）被中止或解除醫保協議；
（二）分立或合并；
（三）發生產權交易、所有制形式變化或發生其他情況導致注銷；
（四）有財產被保全；
（五）有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務；
（六）隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；
（七）違反預付金使用、管理和核算相關規定；
（八）公立醫療機構未按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；
（九）醫保服務協議約定應當收回預付金的其他情形。
如發生無法收回預付金情形，醫保部門應停止向定點醫療機構撥付醫保結算費用，并向定點醫療機構所在地區法院依法申請強制執行，根據法院出具的法律文書，確認預付金損失金額，由統籌地區醫療保障部門和財政部門報人民政府批準后予以核銷。核銷的預付金應在備查簿中保留登記。
六、工作要求
（一）加強組織領導。各地要充分認識做好醫保基金預付工作的重要意義，進一步統一思想，健全工作機制，嚴格按照要求推進落實。要把基金預付作為醫保基金支付管理的重要任務，加強工作指導和監督，建立跟蹤反饋機制，確保各項要求落地落實。
（二）強化分工協同。醫保部門加強對定點醫療機構履行協議的監管。醫保部門和財政部門按照職責分工，落實好預付金管理工作，動態監測醫保基金預算執行情況，建立工作協調機制，形成工作合力。醫保部門會同財政部門對預付金實際用途、財務賬目管理等進行監督。
（三）建立信息化支撐。依托全國統一的醫保信息平臺，優化完善預付金應用模塊，實現業務流、資金流和信息流一體化運行和管理。在預付金應用模塊中實行預付金計算、支付、收回、監管等全流程工作。
（四）注重宣傳引導。切實做好醫保基金預付政策宣傳和解讀，每年年底主動向社會公布預付金撥付情況和計算方法，自覺接受監督，及時回應各方關切，合理引導預期，凝聚社會共識，切實營造良好的工作氛圍。
本通知自發文之日起執行。各地要根據通知要求，結合實際情況制定、修改和完善本地區的預付金管理辦法和實施細則。在實施過程中如遇重大問題，及時向國家醫保局和財政部報告。
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