建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見
2024-09-29 17:04:03??????點擊：
醫保發〔2024〕23號
國家醫保局國家衛生健康委國家藥監局關于
建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格
管理制度的指導意見
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、衛生健康委、藥監局：
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，按照《中華人民共和國醫師法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國令第735號，以下簡稱《條例》）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）等法律法規要求，現就建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度提出如下意見。
一、明確管理對象
管理對象為定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。相關人員按照其執業（就業）的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。相關人員應當按照醫療保障服務協議約定，作出并履行服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規和服務協議使用醫?；?，承諾為參保人提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫?；?，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。
二、壓實管理責任
國家醫療保障局指導和推動各級醫療保障部門開展相關人員醫保支付資格管理工作，開發建設相關人員醫保支付資格管理模塊，完善智能審核和監控規則，明確相關管理要求，健全工作標準和信息化管理工具。
各省級、地市、縣級醫療保障行政部門負責統籌推進并規范本行政區域相關人員醫保支付資格管理工作，加強對醫療保障經辦機構落實支付資格管理工作的監督檢查。各省級醫療保障部門應根據實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據、記分細則、暫停期限、修復機制等，在壓實定點醫療機構責任基礎上，分步驟穩妥實施，三年內逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩落地。探索將相關人員醫保支付資格管理納入醫療保障信用管理體系。各省級醫療保障行政部門應將本省實施細則和年度記分、暫停、終止情況報國家醫保局備案。
各級醫療保障經辦機構負責定點醫藥機構醫保支付資格管理具體實施工作，加強醫?；饘徍私Y算管理。對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關責任人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關責任人員的責任（即作出行政處罰后由行政部門認定相關責任人員的責任，作出協議處理后由經辦機構認定相關責任人員的責任），根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。
各級衛生健康主管部門履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫保部門移送的定點醫療機構相關人員的記分和處理情況進行后續處理。
各級藥品監督管理部門落實屬地監管責任，加強對本行政區域內定點零售藥店藥品銷售行為的監督檢查，依法對醫保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
定點醫藥機構要壓實主體責任，建立定點醫藥機構內部管理制度，落實對涉及醫療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫療保障相關法律法規和政策的培訓，組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規和服務協議。鼓勵定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
三、完善管理流程
各級醫療保障經辦機構應當建立健全協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、醫保結算等醫保支付資格管理流程，加強基金審核結算全流程管理。
定點醫藥機構在全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案（附件1），取得國家醫保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關人員或登記備案信息發生變化的應當及時維護更新，形成“一醫一檔”，并向醫務人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。由登記備案狀態正常的相關人員為參保人提供醫藥服務，其執業（就業）的定點醫藥機構按規定申報醫保費用；登記備案狀態異常的相關人員為參保人提供的醫藥服務，醫保費用不予結算。定點醫藥機構應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開，既起到警示其他醫務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫療服務過程中充分知曉，避免引發醫患矛盾，影響正常醫療秩序。
醫療保障經辦機構對相關人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關責任人員記分（附件2），及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫藥機構（含多點執業、就業的定點醫藥機構）。當年度內記分累計達到一定分值后，按照服務協議約定，暫停或終止相關責任人員支付資格和醫保費用結算，對負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員暫?；蚪K止其從事醫療費用和醫保結算審核工作，并按照醫療機構相關規定給予相應處理。定點醫藥機構、醫療保障經辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規和醫保知識學習，定期組織專家審議相關責任人員的整改措施，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。
四、暢通異議申訴渠道
各級醫療保障部門應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫藥機構及其相關人員對記分結果、登記備案狀態動態維護異議提出的陳述、申辯，明確答復、修正時限，依法維護相關責任人員合法權益。應當建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業問題，應交由第三方專業機構或專家組進行評估鑒定，確保公平公正合理。
五、加強監督管理措施
各級醫療保障經辦機構應當將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫藥機構誠信管理體系，對一個自然年度內登記備案狀態為暫?；蚪K止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，視情況采取相應懲處措施。及時向本級醫療保障行政監管部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。
各級醫療保障行政部門應當將相關人員醫保支付資格納入監管，加強對醫療保障經辦機構的監督管理，規范指導經辦機構做好定點醫藥機構醫保支付資格管理工作。及時將定點醫療機構、定點零售藥店涉及醫療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況通報同級衛生健康主管部門、藥品監管部門。藥品監管部門定期將查處的零售藥店違法行為通報同級醫療保障行政部門，醫保經辦機構依據規定采取有效措施規范相關零售藥店醫保支付資格管理。
鼓勵社會力量參與相關人員醫保支付資格管理工作，動員行業協會組織等力量廣泛參與，群策群力，發揮各自優勢，促進形成社會共治格局。
各級醫療保障部門要加強組織保障，做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，確保穩妥推進。2024年以政策宣傳、培訓等準備工作為主，2025年正式實施。已開展支付資格管理的地區，要按照本意見完善政策，2年內過渡到本意見的框架內。
附件：1?登記備案及登記備案狀態維護
2?記分規則（2024年版）（推薦）
國家醫保局
國家衛生健康委
國家藥監局
2024年8月23日
附件1登記備案及登記備案狀態維護
定點醫藥機構通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口，維護本機構相關人員信息，完成登記備案。登記備案內容包括：醫保相關人員代碼、姓名、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態等。
【登記備案要求】定點醫藥機構按以下要求對相關人員進行登記備案：
（一）登記備案應做到信息全面、及時準確、動態更新；
?。ǘ┒c醫藥機構應當通過動態維護窗口，對已作出服務承諾的醫保相關人員開展登記備案相關工作，并取得全國統一的醫療保障信息業務編碼；
?。ㄈ┙浵嚓P行政部門許可多點執業的醫師應當分別由其執業所在定點醫療機構進行登記備案。醫師執業機構發生變化的，要按規定程序重新進行登記備案；
（四）相關人員與所在定點醫藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫藥機構執業（就業）或未在崗工作的，定點醫藥機構應當及時在動態維護窗口進行信息更新；
?。ㄎ澹┑怯泜浒笗和顟B期限已滿，恢復登記備案；
?。┙K止后符合相關條件重新登記備案。
【登記備案狀態】登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。
相關人員經首次登記備案，登記備案狀態即為正常。定點醫藥機構應當根據經辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態進行動態維護。
【登記備案狀態應用】定點醫藥機構為參保人提供醫藥服務后，按規定向經辦機構申報醫保費用。
?。ㄒ唬┑怯泜浒笭顟B正常的相關人員可以正常開展涉及醫?；鹗褂玫尼t藥服務、計費服務等，其執業（就業）的定點醫藥機構按規定向經辦機構申報醫保費用；
?。ǘ┑怯泜浒笭顟B暫停的相關責任人員暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；
?。ㄈ┑怯泜浒笭顟B終止的相關責任人員，終止其提供服務發生的醫保費用結算；
?。ㄋ模┑怯泜浒笭顟B暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
【登記備案狀態聯動】在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫?；蚪K止。
定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為暫停；定點醫藥機構被解除服務協議，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為終止。相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構的執業（就業）。
【登記備案狀態恢復】登記備案狀態暫停、終止期滿后，經相關人員提出申請，并通過經辦機構評估，由醫藥機構維護為正常狀態。
附件2記分規則（2024年版）
（推薦）
國家醫保局根據記分規則執行情況，在保持總體穩定的前提下動態調整。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。應綜合考慮違法違規行為涉及醫保基金金額、行為性質、涉及相關人員數量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣相關責任人員進行記分。
【記1—3分情形】涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1—3分：
（一）相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
?。ǘ﹫绦?a >藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的；
?。ㄈ┢渌麘?—3分的情形。
【記4—6分情形】涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
?。ǘ┢渌麘?—6分的情形。
【記7—9分情形】涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：
（一）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；
（二）其他應記7—9分的情形。
【記10—12分情形】涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：
（一）相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
（二）被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的；
（三）其他應記10—12分的情形。
【責任認定原則】對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。
重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫?；鹗褂眠`法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。
主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。
對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
【記分結果應用】定點醫藥機構應當根據經辦機構作出的記分結果和暫停、終止處理措施，對涉及醫療保障基金使用的醫務人員采取相應管理措施：
（一）一個自然年度內記分達到9分，登記備案狀態應當維護為暫停，期限為1個月以上6個月以下；
?。ǘ┮粋€自然年度內記分達到12分，登記備案狀態應當維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
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